Nous avons recensé 28 patients dont l'évolution clinique après leur traumatisme, suggérant la présence d'un hématome épidural, imposait une décompression rapide incompatible avec la réalisation d'un CT-scan.

Les radiographies standard et même une trépanation peuvent être effectués au centre des urgences du CHUV. La réalisation de coupes tomographiques, cependant, impose un délai allant jusqu'à 30 à 45 minutes avant que le traitement puisse être instauré. Réciproquement, une trépanation inutile peut faire perdre un temps précieux si le diagnostic ne peut être donné que par le CT.

Le collectif est de 28 patients (14,4% des 195 patients opérés), qui ont subi soit une trépanation, soit une craniotomie exploratrice, pour suspicion d'hématome épidural aigu. Ils se répartissent de la manière suivante:

• 20 hématomes épiduraux comme urgence principale, dont un avait aussi un hématome sous-dural aigu du même côté et un autre une collection intraparenchymateuse associée.
• 5 hématomes sous-duraux aigus (HSDA); l'un d'eux était associé à un HE controlatéral qui a fait l'objet d'une seconde trépanation exploratrice.
• 3 cas sans hématome intracrânien.

En raison de la situation d'urgence prévalant à l'arrivée des patients, certaines constatations cliniques sont incomplètes ou manquent de clarté; l'analyse des résultats en tiendra compte.

A. Fractures de la calotte crânienne

En général, pour tout traumatisé crânien ayant au moins une commotion cérébrale, on réalise les incidences classiques de face, de profil et le Towne, ainsi qu'un cliché de la colonne cervicale de profil. Dans les situations d'extrême urgence, on se limite au profil du crâne et de la colonne cervicale; de plus, faits dans des conditions difficiles, les clichés sont parfois de mauvaise qualité. C'est pourquoi, à deux reprises au moins, l'existence radiologique d'une fracture est douteuse, et son côté impossible à déterminer.

Total	28 patients
Fracture visible sur les radiographies	22 cas (78,6%)
Radiographies sans fracture visible	6 cas ( 21,4%)
fracture visible seulement au CT ou à l'intervention aucune fracture objectivée	3 (10,7% du total) 3 (10,7% du total)

Localisation de la fracture et répartition des cas:

19 HE et 2 HSDA avec fracture homolatérale	21 (75,0%)
Hématome avec fracture controlat. (HSDA)	2 ( 7,1%)
HE simple avec fracture bilatérale	1 ( 3,6%)
Cas sans hématome avec fracture médiane	1 ( 3,6%)
Cas sans fracture	1 HSDA et 2 sans H

Un HE avait une fracture radiologique qui n'a pas été décelée lors de l'intervention.

B. Otorragie ou hématotympan

Total:	28 patients
Signe présent:	9 patients (32,1%)
Répartition: 8 HE (hématotympan toujours homolatéral) 1 cas sans hématome

C. Contusion ou plaie du cuir chevelu

Un patient ayant soit une plaie, soit une contusion, ou les deux du même côté du crâne, est compté comme une unité.

Total:	28 patients
Signe présent:	17 patients (60,7%)

9 patients avaient une contusion, 8 une plaie ouverte.

	nombre	% du total	répartition
homolatérale	13	46,4%	11 HE, 2 HSDA
bilatérale	1	3,6%	1 HE
controlatérale	1	3,6%	1 HSDA
sans valeur indicatrice du côté	1	3,6	1 HE et 1 cas sans H.

D. Mydriase initiale

Sont pris en compte ici les patients chez qui on a constaté une pupille plus grande que l'autre, réactive ou non, ou une dilatation bilatérale peu ou pas réactive d'emblée.

Total: 28 patients

Signe présent: 28 (100%)

	nombre
	HE	HSDA	HE + HSDA en %
homolatérale	16	4	71,4
bilatérale	3	1	14,3
controlatérale	0	0	-

 

Chez 4 autres patients, la mydriase, bien que unilatérale au début, n'avait pas de valeur localisatrice: 1 HE bilatéral et trois cas sans hématome.

Cinq mydriases unilatérales sont devenues bilatérales avant l'intervention, dont 1 cas sans hématome.

E. Signes pyramidaux

Total:	28 patients
Signe présent:	20 patients (71,4%)

	HE	HSDA	HE + HSDA en %
controlatéral	9	1	35,7
homolatéral	1	1	7,1
bilatéraux	3	1(avec HE controlat.)	14,3
absents	6	2	28,6

Les quatre derniers patients ont tous eu des signes pyramidaux unilatéraux au début; l'un présentait un HE bilatéral, les trois autres n'avaient pas d'hématome.

F. Chronologie des signes et intervalle conscient

a) Perte de connaissance lors du traumatisme:

	PC	pas de PC	pas de notion claire de PC
HE	11	3	6
HSDA	2	1	2
sans H	3	-	-
Total:	16 (57,1%)	4 (14,3%)	8 (28,6%)

b) Chronologie des signes

	< lh.	< 2h.	< 3h.	< 4h.	> 4h.
Intervalle conscient:
HE	4	3	5	1	4
HSDA	2	1 (*)	0	0	0
sans H	1	0	0	0	0
Apparition de signes de péjoration après l'entrée au CHUV:
HE	1	3	2	3	3
HSDA	2	0	0	0	0
sans H	0	0	1	0	0

(*)=cas avec HSDA et HE controlatéral

c) Séquences d'apparition des troubles de l'état de conscience:

1) PC -> conscient -> PC-> op.	8 HE 1 Sans hématome
2) Pas de PC initiale connue -> PC-> op.	8 HE 2 HSDA 1 HSDA avec HE controlatéral
3) PC sans chansement->op.	3 HE 2 HSDA 2 sans hématome
4) Pas de PC initiale connue -> PC -> conscient -> op.	1 HE

G. Contusions cérébrales associées (visibles au CT post-op. ou lors de l'intervention)

Présentes chez 15 patients (53,6%)

	homolatérales	controlatérales	bilatérales
HE	6	2	2
HSDA	2	0	1

Parmi les cas sans hématome intracrânien, deux avaient des contusions cérébrales, dont un est décédé.

H. Mortalité et séquelles

a) Décès:

• 4 HE
  • T.B., 47 ans, après sepsis 
  • B.C., 37 ans, contusions cérébrales très étendues et inondation ventriculaire
  • R.G., 49 ans, très volumineux HE, décédé peu après l'intervention
  • L.P., 13 ans, HE pas touché par la trépanation exploratrice, évacué après CT seulement 36 heures après le traumatisme.

   

• 3 HSDA
  •  1 patient sans hématome, mort au bout d'un mois, après une amélioration transitoire de l'état de conscience.

   

b) Séquelles neurologiques périphériques (3 HE):

• parésie du III
• surdité et discrète parésie faciale homolatérale
• légère parésie faciale

c) Séquelles neurologiques centrales: 8 patients (28,6%)

• S.B., 7 ans, HE et HSDA controlatéral: discret hémisyndrome moteur.
• T.C., 7 ans, trépanation et craniotomie pour évacuation d'un petit HE et d'un foyer de contusion cérébrale; présence de contusions cérébrales hémisphériques bilatérales étendues. État végétatif persistant, nécessitant depuis 9 ans un nursing total.
• F.O., 24 ans, HE avec contusion cérébrale (ou infarctus ischémique?) hémisphérique droite. Persistance d'un syndrome psycho-organique modéré et de séquelles motrices d'un hémisyndrome gauche.
• C.P., 20 ans, contusions cérébrales graves et HE opéré 1h 45 après l'apparition d'une mydriase fixe unilatérale; a passé progressivement d'un hémisyndrome moteur gauche avec tétraspasticité à un état séquellaire, mineur deux ans après (léger déficit mnésique), compatible avec une reprise du travail à 100%.
• C.S., 37 ans, HE récidivant, petit hémisyndrome moteur gauche et syndrome psycho-organique séquellaires, invalidité de 50%.
• JM.W., 51 ans; craniotomie pariéto-temporale droite pour HE puis reprise pour HSDA de même localisation. Hémiparésie droite prédominant au membre supérieur à ta sortie; évolution ultérieure inconnue.
• A.G., 15 ans; HSDA et contusion cérébrale droits; persistance de très discrets signes pyramidaux au membre inférieur gauche et d'une épilepsie post-traumatique.
• S.P., 15 ans, trépanation pour suspicion non confirmée d'HE (mydriase fixe gauche sans fracture du crâne); un bilan fait deux mois après montrait la persistance d'un état végétatif avec syndrome tétrapyramidal grave.

I. CT-scan cérébral

Chez 8 patients, il n'a pas été fait de scan de contrôle:

• dans 6 cas (HE), l'évolution neurologique post-opératoire était rapidement favorable.
• le septième patient avec HE, 49 ans, ne s'est pas amélioré après la craniotomie et a évolué en trois jours vers la mort cérébrale.
• un cas d' HSDA où le patient était en coma aréactif avec mydriase fixe bilatérale juste après l'intervention.

J. Interventions pratiquées

a) Trépanation exploratrice seule (14,3% des cas):

1 HSDA (décédé le jour suivant)

3 cas sans hématome

b) Trépanation exploratrice suivie d'une craniotomie (46,4%):

11 HE (52% des HE)

2 HSDA

c) Craniotomie d'emblée (14,3%):

4 HE (24% des HE)

d) Les 7 derniers cas (23,0%) sont décrits en détail, car l'histoire de leur traitement neurochirurgical est plus complexe.

• JM W., 51 ans: coma réagissant à la douleur, mydriase droite, pas de lésion décrite du cuir chevelu; fracture temporo-pariétale droite. Craniotomie exploratrice temporo-pariét. droite; présence d'un volumineux HE, la dure-mère est flasque. Un CT motive par la persistance de la mydriase du même cote montre un HSDA nécessitant une reprise de la craniotomie. Dans les suites, hémiplégie du même cote que la mydriase.
• L.P., 13 ans: apparition secondaire d'une forte somnolence et crise comitiale débutant à gauche; hémisyndrome moteur gauche; pas de lésion du cuir chevelu. Pas de fracture sur les radiographies. CT en panne. Le lendemain matin, mydriase droite fixe. Trépanation exploratrice temporale gauche puis F-T-P droite, ne montrant pas d'hématome; un CT fait dans la journée montre un HE frontal droit, qui est décomprimé 12 heures après le début de la mydriase. Mort cérébrale post-op.
• T.B., 47 ans, cachectique: somnolence avec légère mydriase gauche, devient comateux avec mydriase gauche fixe, signe de Babinski à droite. Pas de lésion du cuir chevelu mais traits de fracture occipital et temporal à gauche. Une trépanation pariétale G révèle un HE, évacué par craniotomie; dilatation post-op de la pupille droite motivant un CT qui montre un HE pariétal droit, évacué par trou de trépan puis craniotomie pariétale droite; craniectomie temporale bilatérale 3 jours et demi plus tard, après un CT qui montrait la récidive de l'HE à gauche et un hématome intracérébral temporal droit. Légère amélioration neurologique sans reprise de connaissance puis décès (sepsis).
• S.B., 7 ans: apparition secondaire d'un coma, d'une mydriase gauche qui régressé puis d'une mydriase droite fixe, arrivée aux urgences en mydriase bilatérale; pas de lésion du cuir chevelu ni de fracture nette sur les RX. Trépanation exploratrice temporale droite révélant un HSDA, régression de la mydriase à droite; trou temporal gauche pour persistance de la mydriase gauche suivi d'une craniotomie du même cote avec évacuation d'un HE; à la suite, craniotomie F-T-P droite. Bonne évolution, séquelles neurologiques minimes.
• J. D.R., 18 ans: développe un coma et une mydriase droite aux urgences. Hématome en monocle gauche; contusion temporo-pariétale gauche du cuir chevelu constatée lors de l'intervention; fracture embarrée temporo-pariétale droite. La mydriase devient bilatérale juste avant un trou explorateur temporal droit; après l'evacuation d'un HE temporal par craniotomie pariéto-temporale droite, persistance d'une mydriase droite relative; un CT montre un HE bifrontal. Craniotomie bifrontale. Bonne évolution, pas de séquelles neurologiques.
• C.S., 37 ans: comateux d'emblée, mydriase droite en 5 minutes; pas de fracture décelée sur les radiographies (en fait trait pariétal droit visible après coup), pas de lésion du cuir chevelu décrite. Dans un hôpital de Zone, trépanation temp. et pariétale droite pour un volumineux HE; reprise le lendemain pour mydriase gauche avec signes pyramidaux à gauche, évacuation résiduelle de l'HE, puis transfert immédiat au CHUV où on fait une craniotomie droite après CT pour évacuation d'un important HE résiduel. Bonne évolution, séquelles essentiellement neuropsychologiques, reprise travail à 50%.
• A.G., 45 ans: intervalle lucide, comateux à l'entrée, avec pupilles en myosis peu réagissantes; plaie pariétale droite avec écoulement de matière cérébrale; fracture pariétale droite partiellement embarrée. Désembarrure en urgence; en fin d'intervention, mydriase G fixe motivant 3 trous de trépan explorateurs à G suivis d'une craniotomie du même côté. Au CT post-op, contusions cérébrales multiples étendues; décès 26 jours après l'accident, et 9 jours après une nouvelle craniotomie droite pour évacuation de foyers contusionnels.

Seuls les signes se présentant suffisamment souvent chez les traumatisés crâniens graves peuvent être utilisés pour décider une intervention immédiate. Trois signes peuvent remplir cette condition:

• la notion de mydriase (présente initialement du bon côté dans I5 cas sur 21 HE, soit 76,2%)
• la présence d'une fracture unilatérale de la calotte (visible sur les radiographies du crâne dans 17 cas d'HE sur 21, soit 81%)
• l'existence d'un intervalle conscient avant le coma (17 HE sur 21, soit 81%)

Si la décision d'opérer sur-le-champ se basait uniquement sur ces trois signes, on pourrait répartir les 28 patients en trois groupes:

(a) critère absolu d'indication opératoire immédiate: présence d'une fracture et d'une mydriase (unilatérale) du même côté, associées à la notion d'un intervalle lucide (29).

(b) critère relatif: fracture et mydriase homolatérales sans notion d'intervalle lucide.

(c) critère discutable: mydriase avec notion d'intervalle lucide, sans fracture homolatérale.

Le point commun est l'existence d'une mydriase. Annonçant une compression du tronc cérébral, la présence de ce signe impose une décision rapide.

Dans notre collectif, ces trois critères se distribuent comme suit:

	HE	HSDA	Sans H.	Total
crit.(a)	13	1	0	14 (50% des 28 cas)
crit.(b)	4	1	0	5 (17,9%)
crit.(c)	3	1+1 avec HE	1	6 (21,4%)
(c) sans interv.lucide	0	1	2	3 (10,7%)

Tous les HE (sauf celui qui était associé au HSDA) avaient au moins une mydriase et une fracture homolatérales. 62% des HE ont été opérés sur la base de critères absolus.

Les trois cas qui n' étaient pas porteurs d'un hématome intracrânien avaient en commun la mydriase, unilatérale au moins au début. Le premier patient se présentait avec un intervalle conscient et une fracture frontale médiane, la mydriase n'étant apparue que secondairement. Les deux autres n'avaient pas de fracture visible, pas d'intervalle conscient et étaient de surcroît les seuls du collectif chez qui la mydriase avait été constatée dès l'admission, sans notion d'isocorie initiale.

 

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