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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax
Moyens d'exploration radiologique
+ Médecine nucléaire

Approche par problèmes

a. Imagerie des pathologies du cou

1. Masse cervicale latérale

2. Masse cervicale médiane ou paramédiane

3. Hyperparathyroïdie

4. Tumeurs du larynx

5. Tumeurs du pharynx

6. Glandes salivaires

b. Imagerie des pathologies du thorax

1. Infections pulmonaires

2. Bronchopneumopathies obstructives

3. Pneumopathies restrictives

4. Hémoptysie

5. Douleur thoracique aiguë respiro-dépendante ou/et toux

6. Douleur thoracique aiguë non respiro-dépendante

7. Douleur thoracique, dyspnée ou toux chroniques

8. Affections cardiaques

B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

D. Système vasculaire

E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

H. Médecine nucléaire

A. Cou et thorax

MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE

cou profil

  • recherche de corps étranger
  • épaississement des parties molles prévertébrales (abcès, hématome)
  • végétations adénoïdes (enfants)

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thorax face

  • toujours debout et en PA, sauf si le patient ne peut se lever
  • sans incidence de profil, valable seulement comme screening cardio-pulmonaire (immigrants à haut risque de Tbc, bilan avant narcose chez un patient âgé)
  • recherche de pneumothorax ou d'air trapping

thorax profil

  • habituellement: profil G, sauf si pathologie située à droite
  • complément indispensable à l'incidence de face (recherche de foyer pulmonaire, métastases, insuffisance cardiaque, épanchement, etc.)

gril costal

  • incidence complémentaire uniquement, ne permet pas, sans les clichés F/P, le diagnostic des lésions associées (épanchement, pneumothorax, contusion pulmonaire, etc.)
  • recherche de métastases osseuses, douleurs intercostales chroniques, indication médico-légale

médiastin

  • cliché diaphragmé et plus pénétré pour l'analyse du médiastin moyen et postérieur (en cas de doute, CT de préférence)

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apex pulm.

  • incidence lordotique (AP, rayonnement oblique vers le haut)
  • recherche de lésion des apex pulmonaires (Tbc, fibrose, atteinte post-actinique)

décub. lat.

  • rayonnement horizontal, patient en décubitus latéral G ou D: pachypleurite versus épanchement (peut aussi être recherché par échographie).

CT-scan (scanner, tomodensitométrie)

  • examen de choix dans le bilan des traumatismes et des pathologies pulmonaires, médiastinales et de la paroi thoracique
  • cou: infections, traumatismes, tumeurs
  • ponctions guidées (biopsie et drainages)
  • angio-CT des artères pulmonaires: remplace en grande partie l'angiographie pulmonaire pour la recherche d'embols
  • recherche de dissection ou d'anévrisme aortique
  • angio-CT des vaisseaux du cou
  • bilan coronarien (angio-CT, calcium scoring)

IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)

  • examen de choix dans le bilan des malformations et d'autres pathologies structurelles du coeur et des gros vaisseaux
  • cou: alternative au CT (tumeurs); meilleure différentiation tissulaire pour le bilan d'extension et la recherche de récidives tumorales
  • complémentaire au CT pour l'analyse du médiastin et de la paroi thoracique
  • patients allergiques aux produits de contraste iodés
  • l'IRM est moins performante que le CT pour l'analyse fine du parenchyme pulmonaire

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APPROCHE PAR PROBLEMES

a. IMAGERIE DES PATHOLOGIES DU COU (en gras: examen(s) de 1er choix)

1. Masse cervicale latérale

DD adénite, abcès, ganglion métastatique, pathologie des gl. salivaires, kyste congénital, anévrisme ou ectasie carotidienne, paragangliome, hémangiome, lymphangiome kystique, schwannome, lipome, laryngocèle.

  • US cervical: en 1ère intention; masses, adénopathies (cytoponction dirigée) et des vaisseaux (Doppler carotidien/jugulaire couleur et spectral). Glandes salivaires: ectasie canalaire et calculs; tumeurs, kystes, sialadénite.
  • [RX standard: calcifications (ggl tuberculeux, calcul salivaire)]
  • IRM: bilan d'extension tumorale. Récidive tumorale. Angio-IRM des carotides. Sialo-IRM (imagerie des canaux salivaires)
  • CT: pathologie infectieuse et lithiase salivaire. Bilan oncologique.

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2. Masse cervicale médiane ou paramédiane

DD: goitre, kyste thyréoglosse, lipome

  • US thyroïdien (évent. suivi d'une scintigraphie thyroïdienne), cytoponction de nodules atypiques
  • [RX thorax de face: refoulement trachéal si goitre plongeant]
  • IRM ou CT pour un bilan d'extension tumorale. CT préférable si exploration étendue au thorax.

3. Hyperparathyroïdie primaire

  • RX mains de face (signes de résorption osseuse, peu sensible)
  • US cervical (sensibilité 80-85% pour adénomes non ectopiques), possibilité d'alcoolisation
  • IRM cou et médiastin (sens. 74-85 %): adénomes ectopiques, récidives post-opératoires
  • scintigraphie au 99mTc-sestamibi (sens. 70-90%): idem
  • CT cou et médiastin (sens. 46-87%)
  • scintigraphie au thallium-technétium (sens. 75%, spéc. 90%).

4. Tumeurs du larynx

  • CT en coupes fines (avant la biopsie!)
  • IRM: parfois meilleure délimitation de l'invasion muqueuse et des cartilages.

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5. Tumeurs du pharynx

  • IRM: bilan d'extension (muqueuse, base du crâne, vaisseaux)
  • CT: localisation de la masse, adénopathies, destruction osseuse, métastases.

6. Glandes salivaires

  • US: bilan initial d'une masse, cytoponction échoguidée; localisation d'un calcul, dilatation canalaire, atrophie, abcès
  • IRM: bilan d'extension, caractérisation tissulaire (IRM multiparamétrique), canaux (sialo-IRM)
  • CT: localisation d'un calcul, bilan d'extension
  • RX défilé mandibulaire: mise en évidence d'un calcul sous-mandibulaire

b. IMAGERIE DES PATHOLOGIES DU THORAX

Tout bilan comprend des RX standard (le plus souvent suffisant pour diagnostic, localisation, vue d'ensemble, évolution).

Le CT reste la modalité de choix pour compléter le bilan et dans le situations aiguës. IRM comme complément (médiastin, coeur, allergie aux prod. de contraste).

1. Infections pulmonaires

  • Thorax F/P: si évolution clinique satisfaisante, contrôle 3-4 sem. après fin du ttt antb (résolution du foyer et complications). Résolution radiologique parfois en retard sur l'évolution clinique.
  • US: confirmation d'épanchement, localisation d'une ponction pleurale.
  • CT: tout "foyer" avec ou sans atélectasie n'évoluant pas de façon satisfaisante. Susp. d'empyème, abcès, pneumatocèle, tumeur sous-jacente. Mise en place d'un drain thoracique.

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2. Bronchopneumopathies obstructives

  • Thorax F/P: hyperinflation, bulles d'emphysème, bronchiectasies, syndrome interstitiel, surinfection (comparatifs indispensables), atélectasies.
  • CT haute résolution: analyse fine du parenchyme pulmonaire (emphysème, alvéolite, fibrose, bronchiectasies, tumeur).

3. Pneumopathies restrictives

  • Thorax F/P: séquelles tuberculeuses, infiltrat interstitiel, adénopathies, lésions pleurales
  • CT haute résolution: bilan précis de l'atteinte parenchymateuse (pneumopathies interstitielles), détection de calcifications pleurales (asbestose).

4. Hémoptysie

  • Thorax F/P: infection, néoplasies, bronchiectasies, infarctus pulm., insuff. card. congestive.
  • CT ou bronchoscopie selon degré d'urgence et disponibilité
  • artériographie bronchique, embolisation artérielle en cas d'hémoptysie massive.

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5. Douleur thoracique aiguë respiro-dépendante ou/et toux

  • Thorax F/P: pneumothorax, épanchement pleural (empyème, pleurésie, infarctus pulm., hémothorax), fracture costale, foyer pulm.
  • échographie: fracture costale (plus sensible que les RX), confirmation d'épanchement, ponction pleurale dirigée
  • CT: bilan traumatisme thoracique (lésion des gros vaisseaux), localisation de collections en vue d'un drainage
  • Suspicion d'embolie pulm. (RX thorax +...):
    D-dimères (test très sensible, non spécifique)
    angio-CT pulmonaire
    US-Doppler des MI (bonne spécificité, sensibilité limitée)
    scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion (utile si négatif, peu spécifique)
    angiographie pulmonaire

6. Douleur thoracique aiguë non respiro-dépendante

  • Thorax F/P: élargissement de l'aorte, morphologie du coeur, stase pulmonaire, pneumomédiastin
  • CT: dilatation / dissection aortique, épanchement péricardique, médiastinite, angio-CT des coronaires
  • artériographie: bilan pré-opératoire des gros vaisseaux, coronarographie, angioplastie coronarienne
  • échocardiographie.

7. Douleur thoracique, dyspnée ou toux chroniques

  • Thorax F/P: hyperinflation pulm., infiltrat, épanchement, atélectasie, masse, décompensation cardiaque, hernie hiatale, etc.
  • CT: recherche ou bilan de tumeur, tbc, plèvre, paroi thoracique
  • IRM: complémentaire au CT pour le bilan d'extension tumorale (médiastin, paroi thoracique, base du cou)
  • US: lésion costale, épanchement; ponction dirigée d'une masse en contact avec la plèvre pariétale
  • tomographie à émission de positrons (PET-scan): haute sensibilité et spécificité pour le staging ganglionnaire. Pour une résolution spatiale optimale, en conjonction avec le CT (PET-CT)

8. Affections cardiaques

  • Thorax F/P
  • Echocardiographie
  • IRM cardiaque (coronaropathie, cardiomyopathie, tumeur, malformation)
  • CT spiralé multibarrettes à haute résolution temporelle (angio-CT des coronaires).

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Dr Pierre Bénédict, spéc. en radiologie, Lausanne, 1997-2013

Références:

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http://ec.europa.eu/energy/en/topics/nuclear-energy/radiation-protection