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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax

B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

D. Système vasculaire

Moyens d'exploration radiologique

Approche par problèmes

1. Thrombose veineuse profonde

2. Occlusion artérielle

3. Insuffisance artérielle

4. Anévrisme de l'aorte abdominale

5. Dilatation d'une artère périphérique

6. Oedèmes des membres inférieurs

7. Vaisseaux de l'abdomen

8. Hémorragie gastro-intestinale et post-traumatique

E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

H. Médecine nucléaire

MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE

[RX standard:]

  • calcifications vasculaires (anévrisme de l'aorte, artériosclérose, angiopathie diabétique), complications (atrophie, infections)

Artériographie

  • bilan pré-opératoire (anatomie détaillée, collatérales)
  • permet dans le même temps un geste interventionnel (dilatation, embolisation).

Angiographie pulmonaire

  • embolie pulmonaire (seulement si au moins 1 examen préalable positif)
  • malformations artério-veineuses, anévrisme mycotique
  • Contre-indications: instabilité cardio-vasculaire, arythmie ventriculaire, bloc de branche gauche, hypertension artérielle pulmonaire sévère, allergie aux produits de contraste, myélome, diabète décompensé.

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Angiographie intraveineuse par soustraction digitalisée:

  • pas de ponction artérielle, plus facile à réaliser
  • moins de détail anatomique, qualité des images imprévisible, gros volume de produit de contraste.

Phlébographie

  • bilan d'une TVP si US-Doppler non concluant; réseau veineux profond parfois incomplètement opacifié.
  • en pré-opératoire: intégrité du réseau profond, démonstration des perforantes et des varices.

Echo-Doppler

  • Échographie: analyse morphologique du vaisseau (artères: sténose, plaque d'athérome, dilatation, thrombus / veines: compressibilité du vaisseau, dilatation, thrombus)
  • Doppler couleur: visualisation du flux en temps réel (appréciation des sténoses, des accélérations et des décélérations, démonstration des (pseudo-) anévrismes et des fistules artério-veineuses)
  • Doppler couleur mode "énergie" ou "angiographique" ou "puissance": meilleure visualisation de l'arborisation vasculaire d'un organe ou d'un vaisseau dans un plan horizontal, le signal ne dépendant pas de l'angle d'incidence du faisceau Doppler.
  • Doppler spectral pulsé: direction et vitesse du flux, profil hémodynamique d'une sténose, de vaisseaux intraparenchymateux
  • Doppler spectral continu: plus sensible aux flux lents que le Doppler pulsé, mais pas d'information sur la direction du flux, n'explore pas un volume défini, pas d'image échographique
  • Doppler après injection intraveineuse de produit de contraste: meilleur signal Doppler dans les situations difficiles, accentuation des lésions parenchymateuses avec possibilité d'études cinétiques.

Angio-CT

  • acquisition isométrique coupes fines avec rendu 3D volumique (a. rénales, vaisseaux coelio-mésentériques, polygone de Willis, carotides)
  • visualisation limitée de la lumière des vaisseaux fortement calcifiés

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Angio-IRM

  • plusieurs techniques complémentaires, 2D et 3D. Résultats non influencés par les calcifications vasculaires
  • pas d'irradiation, pas de produit de contraste iodé (souvent Gadolinium)
  • nécessite une bonne collaboration du patient
  • résolution spatiale un peu inférieure à celle du scanner
  • artefacts entraînant parfois une sous- ou surévaluation d'une sténose; peut parfois manquer un petit anévrisme intracrânien.

APPROCHE PAR PROBLEMES

1. Thrombose veineuse profonde:

  • US-Doppler: TVP, kyste poplité rompu, abcès ou hématome du mollet, panniculite, fasciite, anévrisme ou thrombose de l'art. poplitée. Permet d'exclure une TVP au niveau fémoral et poplité. Thrombose des veines du mollet, thrombophlébite superficielle.
  • Angio-CT ou phlébographie: si écho-Doppler non concluant
  • Dosage des D-dimères (test très sensible mais non spécifique)
  • Pléthysmographie

2. Occlusion artérielle aiguë:

  • Artériographie (organe vital ou menace de nécrose): bilan pré-opératoire; permet des gestes interventionnels ou une fibrinolyse locale
  • US-Doppler dans les autres cas
  • Angio-CT, angio-IRM.

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3. Insuffisance artérielle:

  • US-Doppler: visualisation et quantification des sténoses, plaques d'athérome, anévrismes, syndrome de vol (sous-clavier), flux inversé. Applications: carotides, membres, vaisseaux de l'abdomen, artères cérébrales (Doppler transcrânien, transfontanellaire)
  • Angio-IRM: bilan plus précis
  • Angio-CT: comme pour IRM, mais moins efficace pour la recherche d'une dissection carotidienne ou vertébrale
  • Artériographie: pour réaliser une angioplastie, comme bilan pré-opératoire ou en cas de traumatisme.

4. Anévrisme de l'aorte abdominale:

  • US-Doppler: permet d'exclure un anévrisme. Démontre bien la dilatation, le thrombus mural, la lumière résiduelle; moins sensible que le CT pour la recherche d'une fissuration pariétale. Risque de rupture: > 5 cm de diamètre.
  • CT (et angio-CT): permet un bilan plus précis (incorporation des artères rénales dans l'anévrisme, perfusion des organes abdominaux, signes de fissuration).
  • Angio-IRM
  • Artériographie: bilan pré-opératoire

5. Dilatation d'une artère périphérique:

  • US-Doppler couleur et pulsé: anévrisme, ectasie, fistule artério-veineuse. Retentissement hémodynamique en aval. Possibilité de traitement par compression d'un pseudo-anévrisme iatrogène (après cathétérisme artériel).
  • Angio-IRM, angio-CT
  • Artériographie: bilan pré-opératoire, pose de stent.

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6. Oedèmes des membres inférieurs:

  • US-Doppler: masses abdominales comprimant la v. cave ou les v. iliaques. Thrombose. Stase veineuse centrale cardiogène. Ascite.
  • CT: complément à l'examen échographique
  • IRM: bilan d'extension d'un thrombus tumoral
  • Cavographie: surtout réalisée lors de la mise en place d'un filtre cave.

7. Vaisseaux de l'abdomen:

  • US-Doppler: bilan d'une hypertension portale (aspect du foie, rate, ascite, collatérales, inversion du flux portal, v. mésentérique sup., v. splénique, thrombose porte, contrôle de shunt porto-cave); Budd-Chiari; thrombose de la v. rénale; angor mésentérique, ligament arqué; thromboses artérielles (infarctus mésentérique); HTA (cf. syst. urogénital).
  • CT (si nécessaire, angio-CT, angio-IRM): en seconde intention
  • Artériographie, portographie: idem + bilan pré-opératoire, radiologie interventionnelle (dilatation, stents, embolisation, shunts).

8. Hémorragie gastro-intestinale et post-traumatique:

  • CT, Artériographie: Anévrisme, ulcère gastro-duonénal, diverticule, Meckel, malformation artério-veineuse, angiodysplasie, tumeur. Extravasation visible seulement si saignement actif > 0,5 ml/min. Possibilité d'embolisation sélective.
  • Scintigraphie: recherche de Meckel, hémorragie active 0,5 - 0,05 ml/min.
  • Si hémorragie subaiguë, examens digestifs: endoscopie, vidéocapsule endoscopique, coloscanner, lavement /transit baryté (à éviter si une angiographie est à prévoir), entéroCT.
  • US-Doppler, CT: bilan d'une hypertension portale (varices oesophagiennes).


Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne, 1997-2018

Références:

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