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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax

B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

Moyens d'exploration radiologique

Approche par problèmes

  1. Lithiase urinaire
  2. Masse ou douleur d'une loge rénale
  3. Infections urinaires hautes à répétition
  4. Hématurie
  5. Hypertension rénovasculaire
  6. Insuffisance rénale
  7. Obstruction urinaire basse
  8. Incontinence urinaire
  9. Masse et douleur pelvienne
  10. Perturbations du cycle menstruel, métrorragie
  11. Infertilité chez la femme
  12. Grossesse
  13. Masse ou douleur scrotale
  14. Infertilité chez l'homme
  15. Hernie de la paroi abdominale
  16. Nodule mammaire

D. Système vasculaire

E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

H. Médecine nucléaire

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MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE (par ordre alphabétique)

Abdomen couché

  • recherche de calcifications (rénales, urétérale, vasculaires, myome, stercolithe, calcul biliaire), corps étranger, clips chirurgicaux
  • effet de masse, fécalome, globe vésical
  • air extraluminal, dilatation intestinale
  • lésion osseuse
  • Abdomen debout ou en décubitus lat. G: parfois utile (pneumopéritoine, niveaux digestifs, mobilité d'une calcification)

Artériographie

  • hypertension rénovasculaire, bilan préopératoire
  • dilatations, embolisations (tumeurs, hémorragies aiguës)

CT-scan

  • examen hautement performant de première ou seconde intention pour toutes les pathologies de l'abdomen
  • traumatismes
  • suspicion de diverticulite, d'abcès intra- ou rétropéritonéal
  • patients obèses, en iléus ou opérés rendant l'échographie difficile
  • plus performant que l'échographie pour: rétropéritoine (adénopathies), tractus digestif, surfaces péritonéales, récessus péritonéaux profonds
  • moins performant que l'échographie et l'IRM pour l'analyse détaillée de l'utérus et des annexes
  • coloscanner (endoscopie virtuelle)
  • ponctions et drainages dirigés

Cysto-urétrographie mictionnelle (CUM)

  • recherche de reflux (enfants), pathologies de l'urètre, anomalies vésicales, incontinence de stress
  • contre-indication: infection urinaire aiguë, traumatismes pelviens récents

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Défécographie

  • anomalies fonctionnelles et morphologiques (rectocèle, intussusception, prolapsus, ptôse périnéale, flap-valve, etc.)

Echographie

  • examen de première intention pour toutes les pathologies de l'abdomen inférieur (y compris paroi vésicale et abdominale) et pour le suivi d'une grossesse
  • meilleure différenciation tissulaire des organes génitaux internes que le CT
  • très sensible pour la recherche de faibles quantités d'ascite
  • mesure du résidu vésical, du volume prostatique, ovarien, folliculaire, etc.
  • indispensable en sénologie: caractérisation d'une masse, nodule sans traduction mammographique, ponctions guidées
  • écho-Doppler: vascularisation tumorale, torsion testiculaire, vaisseaux sanguins
  • élastographie: mesure de l'élasticité d'un nodule mammaire

Fistulographie

  • trajet d'une fistule anale, entéro-cutanée, péritonéale, périnéale, etc.

Hystérosalpingographie

  • infertilité, fausses-couches à répétition, malformations utérines

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IRM

  • complémentaire à l'échographie pour les lésions de l'utérus et des annexes (caractérisation des masses utérines, endométriose, lésions ovariennes, bilan d'extension locale des tumeurs du col utérin et de l'endomètre)
  • bilan d'extension locale des tumeurs de la prostate
  • pelvimétrie; investigations prénatales chez le foetus
  • IRM mammaire: voir ci-dessous

Lavement baryté

  • pathologies intrinsèques du côlon, compression extrinsèque (endométriose, status adhérentiel, tumeurs pelviennes), nature d'une obstruction basse, recherche de fistule
  • en double contraste pour une bonne étude du relief muqueux
  • contre-indications: mégacôlon toxique, perforation imminente, colite pseudomembraneuse, biopsie endoscopique récente, grossesse, mauvaise préparation intestinale, transit baryté récent, CT-scan prévu dans les jours qui suivent

Lymphographie

  • rarement pour le bilan métastatique de certains lymphomes et tumeurs testiculaires

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Mammographie

  • dépistage du cancer du sein à partir de 40-50 ans ou plus tôt selon facteurs de risque
  • bilan d'une lésion palpable, d'adénopathies axillaires ou d'un adénocarcinome métastatique d'origine indéterminée
  • galactographie: opacification d'un canal galactophore pour investigation d'un écoulement mammaire suspect (écoulement hémorragique ou écoulement spontané unilatéral persistant par un seul orifice)

Péritonéographie: recherche d'une hernie de la paroi abdominale (examen pratiquement abandonné)

Pyélographie rétrograde (geste urologique), pyélographie percutanée, urétrographie rétrograde (bilan d'une sténose urétrale)

Urographie intraveineuse

  • hématurie, infections urinaires ou lithiases à répétition, niveau et nature d'une obstruction urinaire
  • le plus souvent remplacée par l'échographie pour la recherche de masse rénale ou d'une dilatation, et par l'uro-CT, plus performant, pour les autres indications
  • contre-indications: allergie aux produits de contraste iodés, myélome, diabète décompensé, insuffisance rénale, grossesse

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APPROCHE PAR PROBLEMES

1. Lithiase urinaire

  • (Abdomen couché ou) CT en coupes fines sans produit de contraste: localisation du calcul (80-90% des calculs sont radio-opaques)
  • Échographie (US): dilatation pyélocalicielle, liquide périrénal, visualisation du (des) calculs, état de la vessie, autre diagnostic (appendicite, kyste ovarien, GEU, etc.). Permet souvent de démontrer un calcul en position prévésicale. Appréciation du jet urinaire dans la vessie (Doppler couleur)
  • Uro-CT injecté: infection associée; suspicion de tumeur.
  • Uro-CT (ou UIV): lithiases à répétition (anomalie des voies urinaires); épisode non résolutif; localisation d'un calcul invisible sur l'ASP; symptomatologie atypique, hématurie importante

2. Masse ou douleur d'une loge rénale

  • US: hydronéphrose, tumeur, hématome, abcès périnéphrétique. Pas de signes spécifiques en cas de pyélonéphrite (PN) non compliquée. Moins sensible que le CT aux petites tumeurs et aux calcifications. Thrombose de la veine rénale (Doppler).
  • CT: bilan tumoral; infection répondant mal au ttt (pyélonéphrite focale, xanthogranulomateuse, diffuse, abcès rénal, périnéphrétique, Tbc). Kyste atypique à l'US. Infarctus rénal. Drainage percutané.
  • IRM: bilan d'extension tumorale (organes de voisinage, invasion veineuse); masse ou "kyste" atypique à l'US et au CT. Allergie aux produits de contraste iodés, grossesse.

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3. Infections urinaires hautes à répétition

  • US: hydronéphrose, dilatation urétérale, malformations, calculs, atrophie, masse rénale
  • CT (ou UIV) : si l'US est normal, pour vérifier l'intégrité des voies urinaires et contrôler l'excrétion rénale. Montre mieux les calculs rénaux
  • CUM ou scintigraphie: recherche de reflux (enfants).

4. Hématurie

  • US: masses rénales, lésions vasculaires, nécrose papillaire, lithiase, lésions de la vessie, aspect de la prostate
  • CT (ou UIV): anomalie des cavités, tumeur urothéliale, calcul, caillot; ne permet pas toujours d'exclure une lésion de la paroi de la vessie
  • Artériographie rénale: hémorragie aiguë (embolisation).

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5. Hypertension rénovasculaire

  • US-Doppler: morphologie (atrophie, masse, kystes); Doppler des artères rénales et du parenchyme (patient à jeun, pas obèse), examen assez spécifique mais sensibilité limitée
  • Angio-IRM (préférable au CT si insuff. rénale) ou angio-CT des artères rénales
  • Scintigraphie au captopril: sensibilité ³ 90%, seulement si sténose unliatérale
  • Artériographie: permet le diagnostic définitif et parfois le traitement (dilatation, stent).

6. Insuffisance rénale

  • US: atrophie, hydronéphrose, altérations diffuses du cortex rénal, calcifications, malformations. Thrombose art. ou veineuse (Doppler)
  • CT: injection de produit de contraste possible si patient dialysé, ou si créat. < 150 umol/l. Recherche de complications chez les patients dialysés chroniques ou porteurs d'une polykystose.
  • IRM: produit de contraste non néphrotoxique, mais risque de NFS (nephrogenic systemic fibrosis) si clearance à la créatinine < 60 ml/min. Avertir le radiologue en cas d'insuffisance rénale suspectée ou connue.

7. Obstruction urinaire basse

  • US transpariétal (vessie pleine!): état de la vessie (hypertrophie paroi, diverticules), tumeur, urétérocèle, calcul, résidu post-mictionnel; prostate (taille, tumeur, abcès). État des reins.
  • IRM: localisation d'une tumeur prostatique et le bilan d'extension (opérabilité)
  • US endorectal: permet de diriger la biopsie prostatique à l'aiguille. La suspicion de tumeur prostatique est basée sur le toucher rectal et le dosage de la PSA
  • Uro-CT (UIV): malformations de l'arbre urinaire, sténoses, fonction rénale, clichés permictionnels (urètre, reflux)
  • Urétrographie rétrograde (sténoses, valves urétrales)
  • IRM: bilan d'une tumeur de la vessie (supérieure au CT pour le bilan d'extension locale)
  • CT: bilan métastatique

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8. Incontinence urinaire

  • US: hydronéphrose, globe vésical (miction par regorgement); diverticules vésicaux, loge de résection prostatique, résidu post-mictionnel, reflux (enfants)
  • Cystographie, UIV, IRM dynamique: morphologie de la vessie, cystocèle, affaissement du plancher pelvien, vessie neurogène, fistule, malformation (enfants).
  • IRM cérébrale ou du rachis: vessie neurogène inexpliquée

9. Masse et douleur pelvienne

  • US (vessie pleine!): collection liquidienne, tumeur, kyste ovarien, utérus (myome, tumeur, adénomyose), hémopéritoine (GEU), grossesse, mole hydatiforme, appendicite, Crohn, globe vésical, hernie
  • US endovaginal: GEU, autres pathologies gynécologiques
  • [Abdomen couché: fécalome, effet de masse, calcif. (myome)]
  • IRM: pathologies utérines ou ovariennes mal caractérisées par l'US, endométriose, bilan d'extension de tumeurs du col et du corps utérin, du rectum, de la vessie, de la prostate, des parties molles du bassin
  • CT: diverticulite, appendicite, entérite, adénite, abcès, masse, hématome, hernie, torsion d'un appendice épiploïque; moins performant que l'US pour la pathologie gynécologique. Supérieur à l'IRM pour la recherche de métastases péritonéales.
  • Coloscanner (ou lavement baryté): pathologies intrinsèques du côlon, compression extrinsèque (endométriose, status adhérentiel, tumeurs pelviennes), nature d'une obstruction basse, recherche de fistule.

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10. Perturbations du cycle menstruel, métrorragie

  • US transpariétal (vessie pleine!), US endovaginal: anomalies utérines (myome, hyperplasie endomètre, polype, endométriose, hématométrocolpos, etc.), ovariennes (kyste, masse solide), liquide péritonéal, grossesse
  • IRM: cf. ci-dessus (§ 9).

11. Infertilité chez la femme

  • US (vessie pleine!), US endovaginal: malformations utérines, myome, kystes ovariens, endométriose, etc.
  • Hystérosalpingographie: obstruction tubaire, hydrosalpynx, status adhérentiel, endométriose, malformations et autres anomalies utérines.
  • IRM: malformations utérines, endométriose, myome, etc.

12. Grossesse

  • US (± Doppler)
    • transvésical ou endovaginal: réalisé d'office à 10-12 semaines d'aménorrhée
      • diagnostic de grossesse ortho- ou ectopique, grossesse gémellaire
      • vitalité foetale, âge de gestation et calcul du terme de la grossesse
      • malformations foetales (clarté nuchale), pathologies maternelles utéro-placentaires et ovariennes
    • transvésical: réalisé d'office à 20-23 semaines d'aménorrhée
      • vitalité, position du foetus, croissance foetale, malformations
      • étude du placenta, des membranes (quantité de liquide amniotique) et du cordon ombilical
      • US-Doppler: détermination des résistances vasculaires (artères ombilicales, artères sylviennes foetales, artères utérines maternelles) en cas de retard de croissance intra-utérin
  • IRM: malformations foetales complexes; pelvimétrie par IRM (suspicion de dysproportion foeto-pelvienne)

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13. Masse ou douleur scrotale

  • US: examen de choix (hernie, hydrocèle, varicocèle, kyste, traumatisme, infections, malformations, ectopie testiculaire); permet d'exclure une tumeur testiculaire et de faire la distinction entre épididymite et torsion testiculaire (Doppler couleur).
  • IRM: en complément à l'US.
  • CT thoraco-abdominal: bilan métastatique des tumeurs testiculaires.

14. Infertilité chez l'homme

  • US scrotal: atrophie testiculaire, ectopie, varicocèle (Doppler couleur), tumeur, kyste.
  • US pelvien (vessie pleine): prostate et vésicules séminales.

15. Hernie de la paroi abdominale

  • US: assez performant, permet de rechercher une hernie en position debout et au Valsalva. Suffit pour exclure une éventration postopératoire, une hernie ombilicale, de la ligne blanche ou de Spiegel. Petites hernies inguinales ou crurales: nécessite un examinateur expérimenté
  • CT: cas douteux, autre pathologie associée.
  • lavement ou transit baryté: relation des anses intestinales avec le sac herniaire. Recherche d'une tumeur colique associée.
  • péritonéographie: rarement indiquée.

16. Nodule mammaire

  • mammographie: masse, distorsion architecturale, microcalcifications pathologiques; diagnostic parfois difficile en cas de seins denses (femme jeune, allaitant, dysplasie mammaire, substitution hormonale)
  • US:
    • en première intention chez la jeune fille, la femme enceinte et pendant l'allaitement
    • complémentaire à la mammographie: seins denses, nodule palpable non visible sur la mammographie, caractérisation d'une masse, recherche de collection, d'adénopathies axillaires, ponction-biopsie échoguidée, repérage pré-opératoire
    • l'échographie utilisée seule n'est pas destinée au dépistage du cancer du sein (trop de faux négatifs et de faux positifs)
  • IRM:
    • lésion non élucidée par la mammographie et l'échographie (néoplasie primaire ou récidive)
    • recherche de tumeurs synchrones homo- et controlatérales
    • recherche d'une néoplasie primitive en présence de métastases histologiquement d'origine mammaire avec mammographie négative
    • bilan d'extension à la paroi thoracique
    • contrôle pendant/après traitement; suspicion de récidive
  • RX thorax, US (foie), CT: bilan d'extension locale et à distance en début de traitement
  • scintigraphie osseuse: recherche de métastases osseuses.


Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne, 1997-2018

Références:

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