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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES
A. Cou
et thorax
B. Abdomen
supérieur
C. Système génito-urinaire
Moyens
d'exploration radiologique
Approche par
problèmes
- Lithiase urinaire
- Masse ou douleur
d'une loge rénale
- Infections urinaires
hautes à répétition
- Hématurie
- Hypertension
rénovasculaire
- Insuffisance rénale
- Obstruction urinaire
basse
- Incontinence urinaire
- Masse et douleur
pelvienne
- Perturbations du
cycle menstruel, métrorragie
- Infertilité chez la
femme
- Grossesse
- Masse ou douleur
scrotale
- Infertilité chez
l'homme
- Hernie de la paroi
abdominale
- Nodule mammaire
D. Système
vasculaire
E. Système
nerveux et organes des sens
F. Rachis
G. Extrémités
H. Médecine
nucléaire
MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE (par ordre alphabétique)
Abdomen couché
- recherche de calcifications (rénales, urétérale,
vasculaires, myome, stercolithe, calcul biliaire), corps
étranger,
clips chirurgicaux
- effet de masse, fécalome, globe vésical
- air extraluminal, dilatation intestinale
- lésion osseuse
- Abdomen debout ou en décubitus lat. G: parfois utile
(pneumopéritoine, niveaux digestifs, mobilité d'une
calcification)
Artériographie
- hypertension rénovasculaire, bilan préopératoire
- dilatations, embolisations (tumeurs, hémorragies aiguës)
CT-scan
- examen hautement performant de première ou seconde
intention pour
toutes les pathologies de l'abdomen
- traumatismes
- suspicion de diverticulite, d'abcès intra- ou
rétropéritonéal
- patients obèses, en iléus ou opérés rendant l'échographie
difficile
- plus performant que l'échographie pour: rétropéritoine
(adénopathies), tractus digestif, surfaces péritonéales,
récessus
péritonéaux profonds
- moins performant que l'échographie et l'IRM pour l'analyse
détaillée de l'utérus et des annexes
- coloscanner (endoscopie virtuelle)
- ponctions et drainages dirigés
Cysto-urétrographie mictionnelle (CUM)
- recherche de reflux (enfants), pathologies de l'urètre,
anomalies vésicales, incontinence de stress
- contre-indication: infection urinaire aiguë, traumatismes
pelviens récents
Défécographie
- anomalies fonctionnelles et morphologiques
(rectocèle, intussusception, prolapsus, ptôse périnéale,
flap-valve,
etc.)
Echographie
- examen de première intention pour toutes les pathologies de
l'abdomen inférieur (y compris paroi vésicale et abdominale)
et pour le
suivi d'une
grossesse
- meilleure différenciation tissulaire des organes génitaux
internes que le CT
- très sensible pour la recherche de faibles quantités
d'ascite
- mesure du résidu vésical, du volume prostatique, ovarien,
folliculaire, etc.
- indispensable en sénologie: caractérisation d'une masse,
nodule sans traduction mammographique, ponctions guidées
- écho-Doppler: vascularisation tumorale, torsion
testiculaire, vaisseaux sanguins
- élastographie: mesure de l'élasticité d'un nodule mammaire
Fistulographie
- trajet d'une fistule anale, entéro-cutanée, péritonéale,
périnéale, etc.
Hystérosalpingographie
- infertilité, fausses-couches à répétition, malformations
utérines
IRM
- complémentaire à l'échographie pour les lésions de l'utérus
et des annexes (caractérisation des masses utérines,
endométriose,
lésions ovariennes, bilan d'extension locale des tumeurs du
col utérin
et de l'endomètre)
- bilan d'extension locale des tumeurs de la prostate
- pelvimétrie; investigations prénatales chez le foetus
- IRM mammaire: voir ci-dessous
Lavement baryté
- pathologies intrinsèques du côlon, compression extrinsèque
(endométriose, status adhérentiel, tumeurs pelviennes), nature
d'une
obstruction basse, recherche de fistule
- en double contraste pour une bonne étude du relief muqueux
- contre-indications: mégacôlon toxique, perforation
imminente, colite pseudomembraneuse, biopsie endoscopique
récente,
grossesse, mauvaise préparation intestinale, transit baryté
récent,
CT-scan prévu dans les jours qui suivent
Lymphographie
- rarement pour le bilan métastatique de
certains lymphomes et tumeurs testiculaires
Mammographie
- dépistage du cancer du sein à partir de 40-50 ans ou plus
tôt selon facteurs de risque
- bilan d'une lésion palpable, d'adénopathies axillaires ou
d'un adénocarcinome métastatique d'origine indéterminée
- galactographie: opacification d'un canal galactophore pour
investigation d'un écoulement mammaire suspect (écoulement
hémorragique
ou écoulement spontané unilatéral persistant par un seul
orifice)
Péritonéographie: recherche d'une hernie de la paroi
abdominale (examen pratiquement abandonné)
Pyélographie rétrograde (geste urologique), pyélographie
percutanée, urétrographie rétrograde (bilan d'une sténose
urétrale)
Urographie intraveineuse
- hématurie, infections urinaires ou lithiases à répétition,
niveau et nature d'une obstruction urinaire
- le plus souvent remplacée par l'échographie pour la
recherche de masse rénale ou d'une dilatation, et par
l'uro-CT, plus
performant, pour les autres indications
- contre-indications: allergie aux produits de contraste
iodés, myélome, diabète décompensé, insuffisance rénale,
grossesse
APPROCHE PAR PROBLEMES
1. Lithiase urinaire
- (Abdomen couché ou) CT en coupes fines sans produit
de contraste: localisation du calcul (80-90% des calculs sont
radio-opaques)
- Échographie (US): dilatation pyélocalicielle,
liquide périrénal, visualisation du (des) calculs, état de la
vessie,
autre diagnostic (appendicite, kyste ovarien, GEU, etc.).
Permet
souvent de démontrer un calcul en position prévésicale.
Appréciation du
jet urinaire dans la vessie (Doppler couleur)
- Uro-CT injecté: infection associée; suspicion de
tumeur.
- Uro-CT (ou UIV): lithiases à répétition (anomalie des voies
urinaires); épisode non résolutif; localisation d'un calcul
invisible
sur l'ASP; symptomatologie atypique, hématurie importante
2. Masse ou douleur d'une loge rénale
- US: hydronéphrose, tumeur, hématome, abcès
périnéphrétique. Pas de signes spécifiques en cas de
pyélonéphrite (PN)
non compliquée. Moins sensible que le CT aux petites tumeurs
et aux
calcifications. Thrombose de la veine rénale (Doppler).
- CT: bilan tumoral; infection répondant mal au ttt
(pyélonéphrite
focale, xanthogranulomateuse, diffuse, abcès rénal,
périnéphrétique,
Tbc). Kyste atypique à l'US. Infarctus rénal. Drainage
percutané.
- IRM: bilan d'extension tumorale (organes de voisinage,
invasion veineuse); masse ou "kyste" atypique à l'US et au CT.
Allergie
aux produits de contraste iodés, grossesse.
3. Infections urinaires hautes à répétition
- US: hydronéphrose, dilatation urétérale,
malformations, calculs, atrophie, masse rénale
- CT (ou UIV) : si l'US est normal, pour vérifier l'intégrité
des voies urinaires et contrôler l'excrétion rénale. Montre
mieux les
calculs rénaux
- CUM ou scintigraphie: recherche de reflux (enfants).
4. Hématurie
- US: masses rénales, lésions vasculaires, nécrose
papillaire, lithiase, lésions de la vessie, aspect de la
prostate
- CT (ou UIV): anomalie des cavités, tumeur urothéliale,
calcul, caillot; ne permet pas toujours d'exclure une lésion
de la
paroi de la vessie
- Artériographie rénale: hémorragie aiguë (embolisation).
5. Hypertension rénovasculaire
- US-Doppler: morphologie (atrophie, masse, kystes);
Doppler des artères rénales et du parenchyme (patient à jeun,
pas
obèse), examen assez spécifique mais sensibilité limitée
- Angio-IRM (préférable au CT si insuff. rénale) ou angio-CT
des artères rénales
- Scintigraphie au captopril: sensibilité ³ 90%, seulement si
sténose unliatérale
- Artériographie: permet le diagnostic définitif et parfois
le traitement (dilatation, stent).
6. Insuffisance rénale
- US: atrophie, hydronéphrose, altérations diffuses du
cortex rénal, calcifications, malformations. Thrombose art. ou
veineuse
(Doppler)
- CT: injection de produit de contraste possible si patient
dialysé, ou si créat. < 150 umol/l. Recherche de
complications chez
les patients dialysés chroniques ou porteurs d'une
polykystose.
- IRM:
produit de contraste non néphrotoxique, mais risque de NFS
(nephrogenic
systemic fibrosis) si clearance à la créatinine < 60
ml/min. Avertir
le radiologue en cas d'insuffisance rénale suspectée ou
connue.
7. Obstruction urinaire basse
- US transpariétal (vessie pleine!): état de la vessie
(hypertrophie paroi, diverticules), tumeur, urétérocèle,
calcul, résidu
post-mictionnel; prostate (taille, tumeur, abcès). État des
reins.
- IRM: localisation d'une tumeur prostatique et le
bilan d'extension
(opérabilité)
- US endorectal: permet de diriger la biopsie prostatique
à l'aiguille. La suspicion de tumeur prostatique est
basée sur
le toucher rectal et le dosage de la PSA
- Uro-CT (UIV): malformations de l'arbre urinaire,
sténoses, fonction rénale, clichés permictionnels (urètre,
reflux)
- Urétrographie rétrograde (sténoses, valves urétrales)
- IRM: bilan d'une tumeur de la vessie (supérieure au CT pour
le bilan d'extension locale)
- CT: bilan métastatique
8. Incontinence urinaire
- US: hydronéphrose, globe vésical (miction par
regorgement); diverticules vésicaux, loge de résection
prostatique,
résidu post-mictionnel, reflux (enfants)
- Cystographie, UIV, IRM dynamique: morphologie de la
vessie, cystocèle, affaissement du plancher pelvien, vessie
neurogène,
fistule, malformation (enfants).
- IRM cérébrale ou du rachis: vessie neurogène inexpliquée
9. Masse et douleur pelvienne
- US (vessie pleine!): collection liquidienne, tumeur,
kyste ovarien, utérus (myome, tumeur, adénomyose),
hémopéritoine (GEU),
grossesse, mole hydatiforme, appendicite, Crohn, globe
vésical, hernie
- US endovaginal: GEU, autres pathologies gynécologiques
- [Abdomen couché: fécalome, effet de masse, calcif. (myome)]
- IRM: pathologies utérines ou ovariennes mal
caractérisées par l'US, endométriose, bilan d'extension de
tumeurs du
col et du corps utérin, du rectum, de la vessie, de la
prostate, des
parties molles du bassin
- CT: diverticulite, appendicite, entérite, adénite,
abcès,
masse, hématome, hernie, torsion d'un appendice épiploïque;
moins
performant que l'US pour la pathologie
gynécologique. Supérieur à l'IRM pour la recherche de
métastases
péritonéales.
- Coloscanner (ou lavement baryté): pathologies intrinsèques
du côlon, compression extrinsèque (endométriose, status
adhérentiel,
tumeurs pelviennes), nature d'une obstruction basse, recherche
de
fistule.
10. Perturbations du cycle menstruel, métrorragie
- US transpariétal (vessie pleine!), US endovaginal:
anomalies
utérines (myome, hyperplasie endomètre, polype, endométriose,
hématométrocolpos, etc.), ovariennes (kyste, masse solide),
liquide
péritonéal, grossesse
- IRM: cf. ci-dessus (§ 9).
11. Infertilité chez la femme
- US (vessie pleine!), US endovaginal: malformations
utérines, myome, kystes ovariens, endométriose, etc.
- Hystérosalpingographie: obstruction tubaire,
hydrosalpynx, status adhérentiel, endométriose, malformations
et autres
anomalies utérines.
- IRM: malformations utérines, endométriose, myome, etc.
12. Grossesse
- US (± Doppler)
- transvésical ou endovaginal: réalisé d'office à 10-12
semaines d'aménorrhée
- diagnostic de grossesse ortho- ou ectopique,
grossesse gémellaire
- vitalité foetale, âge de gestation et calcul du
terme de la grossesse
- malformations foetales (clarté nuchale),
pathologies maternelles utéro-placentaires et
ovariennes
- transvésical: réalisé d'office à 20-23 semaines
d'aménorrhée
- vitalité, position du foetus, croissance foetale,
malformations
- étude du placenta, des membranes (quantité de
liquide amniotique) et du cordon ombilical
- US-Doppler: détermination des résistances
vasculaires (artères ombilicales, artères sylviennes
foetales, artères
utérines maternelles) en cas de retard de croissance
intra-utérin
- IRM: malformations foetales complexes; pelvimétrie par IRM
(suspicion de dysproportion foeto-pelvienne)
13. Masse ou douleur scrotale
- US: examen de choix (hernie, hydrocèle, varicocèle,
kyste, traumatisme, infections, malformations, ectopie
testiculaire);
permet d'exclure une tumeur testiculaire et de faire la
distinction
entre épididymite et torsion testiculaire (Doppler couleur).
- IRM: en complément à l'US.
- CT thoraco-abdominal: bilan métastatique des tumeurs
testiculaires.
14. Infertilité chez l'homme
- US scrotal: atrophie testiculaire, ectopie,
varicocèle (Doppler couleur), tumeur, kyste.
- US pelvien (vessie pleine): prostate et vésicules séminales.
15. Hernie de la paroi abdominale
- US: assez performant, permet de rechercher une
hernie en position debout et au Valsalva. Suffit pour exclure
une
éventration postopératoire, une hernie ombilicale, de la ligne
blanche
ou de Spiegel. Petites hernies inguinales ou crurales:
nécessite un
examinateur expérimenté
- CT: cas douteux, autre pathologie associée.
- lavement ou transit baryté: relation des anses intestinales
avec le sac herniaire. Recherche d'une tumeur colique
associée.
- péritonéographie: rarement indiquée.
16. Nodule mammaire
- mammographie: masse,
distorsion architecturale, microcalcifications pathologiques;
diagnostic parfois difficile en cas de seins denses (femme
jeune,
allaitant, dysplasie mammaire, substitution hormonale)
- US:
- en première intention chez la jeune fille, la femme
enceinte et pendant l'allaitement
- complémentaire à la mammographie: seins denses, nodule
palpable non
visible sur la mammographie, caractérisation d'une masse,
recherche de
collection, d'adénopathies axillaires, ponction-biopsie
échoguidée,
repérage pré-opératoire
- l'échographie utilisée seule n'est pas destinée au
dépistage du cancer
du sein (trop de faux négatifs et de faux positifs)
- IRM:
- lésion non élucidée par la mammographie et
l'échographie (néoplasie primaire ou récidive)
- recherche de tumeurs synchrones homo- et controlatérales
- recherche d'une néoplasie primitive en présence de
métastases histologiquement d'origine mammaire avec
mammographie
négative
- bilan d'extension à la paroi thoracique
- contrôle pendant/après traitement; suspicion de récidive
- RX thorax, US (foie), CT: bilan d'extension locale et à
distance en début de traitement
- scintigraphie osseuse: recherche de métastases osseuses.
Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne,
1997-2018
Références:
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