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INDICATION DES EXAMENS RADIOLOGIQUES

TABLE DES MATIÈRES

A. Cou et thorax

B. Abdomen supérieur

C. Système génito-urinaire

D. Système vasculaire

E. Système nerveux et organes des sens

F. Rachis

G. Extrémités

Moyens d'investigation

Approche par problèmes

1. Traumatisme

2. Infection

3. Tumeurs

4. Lésions dégénératives, inflammatoires et métaboliques

5. Malformations

6. Prothèses et implants

H. Médecine nucléaire

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MOYENS D'EXPLORATION RADIOLOGIQUE

Radiographies standard (indispensables avant toute autre imagerie)

  • en principe au moins 2 incidences (face/profil, face/axiale ou face/oblique selon la région)
  • peuvent être complétées par des obliques ou des incidences spéciales
  • démontrent:
    • parties molles, calcifications vasculaires et non vasculaires, ossifications
    • os cortical et os spongieux (apposition périostée, érosion, lyse osseuse, ostéocondensation, séquestre)
    • rapports articulaires (axes, subluxation, épaisseur de l'interligne, os sous-chondral, ostéophytes, calcifications ou ossifications intra-articulaires)
  • clichés en charge: meilleure appréciation de l'interligne articulaire en cas d'arthropathie

Incidences obliques

  • pieds, mains, doigts et orteils
  • hanche: incidence de Lauenstein, faux profil selon Lequesne
  • genoux et cheville (fractures, arrachements)
  • incidence de face angulée en flexion 40-50 deg. pour l'échancrure intercondylienne du genou (schuss)

Incidences axiales

  • épaule: luxation, rapports articulaires, fracture d'un rebord glénoïdien
  • profil de l'omoplate
  • incidence de Neer (dérivée de la précédente): étude de l'espace sous-acromial
  • hanche: utile surtout pour la détermination des axes
  • rotule: fracture, subluxation, excentration, bascule, dysplasie; peut être faite à différents degrés de flexion du genou
  • calcanéum: lésion de la tubérosité, ostéite, fracture

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Tomographies standards

  • en grande partie remplacées par le CT en coupes fines avec reconstructions multiplanaires et 3D ou par l'IRM
  • implants métalliques générant trop d'artefacts au scanner et à l'IRM

Arthrographie

  • parfois encore effectuée, notamment avant une arthro-IRM
  • encore utile pour les petites articulations de la main et du poignet (lésions ligamentaires parfois difficiles à mettre en évidence en IRM), la hanche (bilan préopératoire de dysplasies, de lésions du bourrelet)
  • peut être associée au CT (épaule, coude, genou pour étude des ménisques à la place de l'IRM)

Artériographie

  • bilan et embolisation artérielle préopératoire de tumeurs fortement vascularisées des membres
  • fistules artérioveineuses, malformations vasculaires
  • angioplastie de sténoses artérielles

Échographie

  • étude des parties molles (lésions tendineuses, déchirures, hernies ou hématomes musculaires, tumeurs, kystes, collections, lésions vasculaires)
  • analyse de la surface osseuse (périoste, ostéophytes, tumeurs, fractures difficiles à voir sur des radiographies standards)
  • articulations (épanchement, kyste synoviaux, épaississement synovial)
  • ponctions, infiltrations et drainages échoguidés

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IRM

  • en complément des radiographies standards, examen de choix pour toutes les articulations (cartilage, pathologie méniscale, ligamentaire, inflammatoire, tumorale)
    • optimisée par l'opacification articulaire (gadolinium) pour l'épaule surtout, le genou (suspicion de récidive d'une déchirure méniscale) et la hanche (déchirure du labrum)
  • examen de choix pour l'analyse de l'os spongieux:
    • œdème (contusion ou fracture occulte, algodystrophie, ostéomyélite)
    • nécrose aseptique
    • invasion tumorale
    • conversion médullaire (hémopathies, myélome)
  • excellent contraste tissulaire pour le bilan d'extension des tumeurs osseuses ou des parties molles et la recherche de récidives
  • moins bonne appréciation des calcifications et des sites opérés (artefacts métalliques)
  • angio-IRM des vaisseaux d'un membre (malformation, tumeurs)

CT-scanner

  • examen de choix pour l'étude spatiale des fractures complexes
  • complémentaire aux RX standards et à l'IRM pour la caractérisation et le bilan d'extension des tumeurs (atteinte corticale, calcifications)
  • pathologie infectieuse (séquestre, lyse osseuse, collections)
  • mesure de défauts de rotation osseuse des membres inférieurs
  • ponctions ou drainages guidés
  • moins bon contraste tissulaire que l'IRM pour le bilan d'extension des tumeurs à l'os spongieux et aux parties molles, ne montre pas l'oedème osseux
  • limité en présence de grandes quantités de métal (artefacts)
  • angio-CT (malformation, tumeurs, traumatismes)

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APPROCHE PAR PROBLÈMES

1. Traumatisme

  • RX standards, min. 2 segments articulaires et au moins 2 incidences: fracture, arrachement osseux, cal, angulation, raccourcissement, luxation; parties molles: tuméfaction, épanchement articulaire. Ultérieurement: surveillance de la consolidation, algodystrophie, ostéoporose post-traumatique, calcifications hétérotopiques
  • IRM: lésion d'une articulation, ligaments, tendons, ménisques, labrum, contusion osseuse, fracture occulte ou de stress, fracture ostéochondrale (ostéochondrite disséquante), lésion musculaire (déchirure, atrophie, myosite ossifiante), algodystrophie
  • CT-scan avec reconstructions multiplanaires: bilan préopératoire d'une fracture complexe (coude, poignet, cotyle, plateaux tibiaux, cheville et tarse)
  • US: rupture tendineuse, musculaire, hématome, fracture costale, fracture incomplète chez l'enfant, épanchement
  • scintigraphie: nécrose aseptique, fractures de stress, algodystrophie (examen sensible mais non spécifique)

2. Infection

  • RX standards: déminéralisation, lyse osseuse, ostéocondensation, séquestre, pincement d'un interligne articulaire, calcifications des parties molles, gaz
  • CT: complémentaire aux RX pour l'établissement du diagnostic, recherche de collections, ponctions guidées, drainage
  • IRM: atteinte de l'os spongieux, parties molles
  • scintigraphie: recherche de foyer infectieux
  • US: surface osseuse, collections, épanchement, ponctions guidées, drainage

3. Tumeurs

  • RX standards: ostéolyse, ostéocondensation, apposition périostée, fractures pathologiques, calcifications des parties molles; indispensables pour le diagnostic de nature (image parfois typique) et la détemination de l'aggressivité
  • IRM: bilan d'extension os et parties molles, lésions à distance, récidives
  • CT: destruction osseuse, calcifications (diagnostic de nature en corrélation avec les RX), ponctions-biopsies guidées. Bilan métastatique thoraco-abdominal
  • US: atteinte de la surface osseuse, parties molles, ponctions-biopsies échoguidées
  • scintigraphie: bilan osseux métastatique (cancers du sein, prostate, poumon, rein, thyroïde, etc.)

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4. Lésions dégénératives, inflammatoires et métaboliques

  • RX standards couché ou en charge: défauts d'alignement congénitaux ou post-traumatiques, malformations, arthrose, chondrocalcinose, érosions, ostéopénie péri-articulaire, subluxations, souris articulaires, calcifications des parties molles
  • IRM: douleurs de l'épaule (tendons de la coiffe, bourrelet, ligaments), du genou (ménisques, ligaments, cartilage, os sous-chondral, membrane synoviale, corps libres), de la hanche (nécrose aseptique, fracture occulte, algodystrophie, labrum, corps libres, conflit fémoro-acétabulaire) et autres articulations, tendons (Achille), recherche d'œdème osseux ou des parties molles, atrophie musculaire
  • CT: déformations, érosions, calcifications, souris articulaires
  • US: épanchement et kyste (genou), tendinopathies, rupture de coiffe (épaule), ostéophytose, érosion d'une surface osseuse. Infiltrations échoguidées

5. Malformations, défauts d'axe

  • RX standards en charge: min. 2 segments articulaires, longs axes des membres inférieurs, clichés fonctionnels
  • Examens sous scopie (ressaut, subluxation, mobilité)
  • CT: mesure des angles de torsion du membre inférieur, index rotuliens, reconstructions tridimensionnelles
  • US: recherche de dysplasie des hanches chez le nouveau-né (dès 6 sem. de vie jusqu'à 6 mois)

6. Prothèses et implants

  • RX standards: axes, défauts de longueur, fracture secondaire, rupture de l'implant, descellement, signes d'infection, luxation, corps étrangers, ossifications hétérotopiques
  • IRM, CT souvent contributifs malgré les artefacts
  • US: collection, épanchement; ponctions guidées
  • Arthrographie: recherche de descellement aseptique ou septique, fistules
  • Scintigraphie: fracture, descellement, infection secondaire.

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Dr Pierre Bénédict, radiologue FMH, Lausanne, 1997-2018

Références:

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